മയോ സ്ത്രീ എലിസ് ക്രോണിൻ (49) സെൻ്റ് വിൻസെൻ്റ് യൂണിവേഴ്സിറ്റി ഹോസ്പിറ്റലിൽ 2021 ഒക്ടോബർ 17-ന് മരിച്ച സംഭവത്തിൽ ഹോസ്പിറ്റലിൽ ഡോക്ടർമാർക്ക് വീഴ്ച സമ്മതിച്ചു. നടപടിക്രമങ്ങൾക്ക് അനുസൃതമായി രക്തപരിശോധന ഫലങ്ങളിൽ ഡോക്ടർമാരുടെ അടിയന്തിര ഇടപെടലിന് പ്രതികരണമൊന്നും നടത്തിയില്ല. ഏതാനും മണിക്കൂറുകൾക്ക് ശേഷം മയോ സ്ത്രീ ആശുപത്രിയിൽ മരണപ്പെട്ടു.
ബല്ലിനയിലെ കോൺവെൻ്റ് ഹിൽ ക്രസൻ്റിൽ നിന്നുള്ള നാല് മക്കളുടെ അമ്മയായ കൗന്റി മയോ സ്വദേശി വയറിനുള്ളിലെ രക്തസ്രാവം മൂലം ഹൈപ്പോവോളമിക് ഷോക്ക് മൂലം മരിച്ചതായി ഡബ്ലിൻ ഡിസ്ട്രിക്ട് കൊറോണർ കോടതിയിൽ നടന്ന സിറ്റിംഗിൽ ബോധ്യപ്പെട്ടു. മരിച്ചയാളുടെ പോസ്റ്റ്മോർട്ടം നടത്തിയ പാത്തോളജിസ്റ്റ് സൂസൻ അഹെർനെ, ഏകദേശം 1.5 ലിറ്റർ രക്തം നഷ്ടപ്പെട്ടതായി കണക്കാക്കുന്നു. രോഗിയുടെ ഓപ്പറേഷനെ തുടർന്നുണ്ടായ അണുബാധയുമായി രക്തസ്രാവത്തിന് ബന്ധമുണ്ടെന്ന് ഡോക്ടർ അഹെർനെ പറഞ്ഞു.
പാൻക്രിയാറ്റിക് ട്യൂമറും പിത്തസഞ്ചിയും പ്ലീഹയും നീക്കം ചെയ്യുന്നതിനായി മിസ് ക്രോണിൻ-വാൽഷ് ഒമ്പത് ദിവസം മുമ്പ് ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് വിധേയയായിരുന്നു. 2021 ഒക്ടോബർ 17 ന് ഉച്ചയ്ക്ക് ശേഷം, പരിശോധനാ ഫലങ്ങളുമായി ലബോറട്ടറി ജീവനക്കാർ അവളുടെ ആശുപത്രി വാർഡിലേക്ക് വിളിക്കാൻ ശ്രമിച്ചതായി ഇൻക്വസ്റ്റ് കേട്ടു, പരിശോധനയുടെ നിർണായക കണ്ടെത്തൽ ആദ്യം ശ്രദ്ധിച്ചത് അന്ന് വൈകുന്നേരം 7 മണിക്ക് സ്റ്റാഫ് നഴ്സ് പ്രിയ ജേക്കബ് ആണ്, രോഗിയുടെ ഗുരുതരാവസ്ഥയെക്കുറിച്ച് ഉടൻ തന്നെ ഡോക്ടർമാരെ അറിയിച്ചു. ഡോക്ടർമാർ അടിയന്തിര ഇടപെടലിന് പ്രതികരണമൊന്നും നടത്തിയില്ല.
ഹൃദയസ്തംഭനത്തിന് ശേഷം, 9.19-ന് മരണമടയുന്നതിന് മുമ്പ്, കുറച്ച് സമയത്തിന് ശേഷം മിസ് ക്രോണിൻ-വാൽഷ് പ്രതികരിക്കാത്തതായി കൊറോണർ ഐസ്ലിംഗ് ഗാനോൺ കണ്ടെത്തി. രക്തപരിശോധനയുടെ ഫലം അന്ന് ഉച്ചയ്ക്ക് 12.05 മുതൽ ലഭ്യമായിരുന്നതായി ലബോറട്ടറി മാനേജർ ഇൻക്വസ്റ്റിനോട് പറഞ്ഞു. ലബോറട്ടറി ജീവനക്കാർ രോഗിയുടെ വാർഡിലെ രണ്ട് എക്സ്റ്റൻഷനുകൾ ഫോൺ ചെയ്യാൻ ശ്രമിച്ചെങ്കിലും ഉത്തരം ലഭിച്ചില്ലെന്ന് ലബോറട്ടറി മാനേജർ പറഞ്ഞു. കോളുകൾക്ക് മറുപടി നൽകാത്ത, ഓൺ-കോൾ ഡോക്ടർമാരിലേക്ക് നിർണായക കണ്ടെത്തലുകൾ വർദ്ധിപ്പിക്കുന്നതിനുള്ള നടപടിക്രമങ്ങൾ പാലിച്ചിട്ടില്ലെന്ന് അദ്ദേഹം സമ്മതിച്ചു.
രക്തപരിശോധനാ ഫലങ്ങളെക്കുറിച്ച് രോഗിയുടെ വാർഡുകളിലേക്കുള്ള കോളുകൾക്ക് ഉത്തരം ലഭിക്കാത്തതിനെത്തുടർന്ന് ആശുപത്രിയിലെ ലബോറട്ടറി ജീവനക്കാർ തുടർനടപടികളൊന്നും നടത്തിയിട്ടില്ലെന്ന് കൺസൾട്ടൻ്റ് പറഞ്ഞു. വാർഡിൽ എത്തുന്നതിൽ പരാജയപ്പെട്ടാൽ ലബോറട്ടറി ജീവനക്കാർ ഓൺ-കോൾ മെഡിക്കൽ സ്റ്റാഫിനെയോ അല്ലെങ്കിൽ രോഗിയുടെ ഉത്തരവാദിത്തമുള്ള സർജിക്കൽ കൺസൾട്ടൻ്റിനെയോ ബന്ധപ്പെടണമെന്ന് പ്രോട്ടോക്കോൾ വ്യവസ്ഥ ചെയ്യുന്നതായി മിസ്റ്റർ മഗ്വെയർ വാദിച്ചു. “അവർ ഈ പ്രോട്ടോക്കോൾ പാലിച്ചില്ല, ഈ കുറഞ്ഞ ഹീമോഗ്ലോബിൻ ആരുടെയും ശ്രദ്ധയിൽപ്പെടുത്തിയില്ല,” അദ്ദേഹം സമ്മതിച്ചു.
രോഗിക്ക് ശസ്ത്രക്രിയാനന്തര ഇൻട്രാ-അബ്ഡോമിനൽ അണുബാധ ഉണ്ടാകുമെന്ന് താൻ പ്രതീക്ഷിച്ചിരുന്നതായും എന്നാൽ അവളുടെ വീണ്ടെടുക്കൽ പ്രതീക്ഷയ്ക്ക് അനുസൃതമായി പുരോഗമിക്കുകയാണെന്നും മിസ്റ്റർ മഗ്വെയർ പറഞ്ഞു. 2021 ഒക്ടോബർ 16-ന് രോഗിയുടെ ഹീമോഗ്ലോബിൻ പരിശോധിക്കപ്പെടുമെന്ന് താൻ പ്രതീക്ഷിച്ചിരുന്നെങ്കിലും അത് നടന്നില്ലെന്ന് സർജൻ പറഞ്ഞു. അതേ സമയം, ആ ദിവസത്തെ മറ്റ് മെഡിക്കൽ പരിശോധനകളൊന്നും അവളുടെ സുപ്രധാന ലക്ഷണങ്ങളിൽ എന്തെങ്കിലും പ്രശ്നമുണ്ടെന്ന് സൂചിപ്പിച്ചിട്ടില്ലെന്ന് അദ്ദേഹം അവകാശപ്പെട്ടു. ക്രോണിൻ-വാൽഷ് മരിക്കുന്നതിന് തലേ രാത്രിയിൽ ഒരു വലിയ ആന്തരിക രക്തസ്രാവം അനുഭവിച്ചിട്ടുണ്ടാകുമെന്ന് അദ്ദേഹം സമ്മതിച്ചു.
മരിച്ചയാളുടെ ഭർത്താവ് ജെയിംസ് വാൽഷ്, തൻ്റെ ഭാര്യ മരിക്കുന്നതിൻ്റെ തലേദിവസം വളരെയധികം പിത്തരസം വയറ് ഒരു ബലൂൺ പോലെ വീർത്തിരുന്നുവെന്നും തെളിവ് നൽകി. താൻ ആശുപത്രി വിടുമ്പോൾ, താൻ മരിക്കുകയാണെന്ന് ശരീരം പറയുന്നുവെന്നു ഭാര്യ തന്നെ അറിയിച്ചിരുന്നുവെന്നും എന്നാൽ “അങ്ങനെ സംസാരിക്കരുത്. നിനക്ക് സുഖമാകും.” എന്ന് ഭർത്താവ് അറിയിച്ചു. തന്റെ ഭാര്യ മരിച്ച അന്നു വൈകുന്നേരം അറിയിക്കുന്നതുവരെ അടുത്ത ദിവസം ഒരു സമയത്തും ആശുപത്രി വാർഡുമായി ബന്ധപ്പെടാൻ തനിക്ക് കഴിഞ്ഞില്ല എന്ന് അദ്ദേഹം ഓർത്തു. ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് ശേഷമുള്ള ആഴ്ചയിൽ SVUH ഭാര്യക്ക് നൽകിയ പരിചരണത്തെ മിസ്റ്റർ വാൽഷ് വിമർശിച്ചു, ടോയ്ലറ്റിൽ പോകാൻ ആരെങ്കിലും അവളെ സഹായിക്കാൻ ഒരു മണിക്കൂർ എടുത്ത സന്ദർഭം ഉൾപ്പെടെ, ഒരു വലിയ ഓപ്പറേഷന് ശേഷം ഒരാളെ വിടുന്നത് അവിശ്വസനീയമാണ്,” വാൽഷ് പറഞ്ഞു.
ഇൻക്വസ്റ്റിൻ്റെ അവസാനം, SVUH-ൻ്റെ അഭിഭാഷകൻ, Caoimhe Daly BL, അവളുടെ അപ്രതീക്ഷിത മരണത്തിന് കാരണമായ, മരണപ്പെട്ടയാളുടെ പരിചരണത്തിൽ പരാജയപ്പെട്ടതിന് ആശുപത്രിക്ക് വേണ്ടി ആത്മാർത്ഥമായി ക്ഷമാപണം നടത്തി. രോഗം ആവർത്തിക്കാതിരിക്കാൻ രോഗി പരിചരണവും പരിശീലനവും മെച്ചപ്പെടുത്തുന്നതിന് മാറ്റങ്ങൾ നടപ്പിലാക്കിയിട്ടുണ്ടെന്നും അവർ പറഞ്ഞു. ക്രോണിൻ-വാൽഷിൻ്റെ മരണശേഷം നടപടിക്രമങ്ങൾ അവലോകനം ചെയ്യുകയും അപ്ഡേറ്റ് ചെയ്യുകയും ചെയ്തിട്ടുണ്ടെന്നും നിർണായക ഫലങ്ങളുടെ ആശയവിനിമയത്തെക്കുറിച്ച് എല്ലാ സ്റ്റാഫുകളും വീണ്ടും പരിശീലിപ്പിച്ചിട്ടുണ്ടെന്നും ആശുപത്രി പറയുന്നു.